Los hallazgos en el primer mes de intervención de Sanitas EPS, Nueva EPS y S.O.S. EPS

En los informes de los auditores que adelantan el proceso a estos prestadores del servicio de salud, se evidenciaron posibles malos manejos de recursos que afectan la atención de los usuarios.

En una rueda de prensa realizada en la mañana de este junio 6, el Superintendente Nacional de Salud Luis Carlos Leal Angarita, dio a conocer algunas de las principales situaciones encontradas a la fecha por parte de los agentes interventores en tres de las EPS sobre las que se ordenó recientemente medida de intervención forzosa administrativa, actuación que posiblemente buscan evitar EPS como Sura y otras que han decidido, o están evaluando, salir progresivamente del sistema de salud. “Todos estos hallazgos requieren de un análisis mucho más profundo que vamos a evaluar junto al plan de trabajo presentado por cada interventor. Como Superintendencia tenemos la responsabilidad de verificar que se cumpla ese plan. Vamos a hacer todo para garantizar que se usen adecuadamente los recursos de la salud para proteger la vida de las personas”, afirmó Leal Angarita.

HALLAZGOS EN EPS SANITAS

Gastos administrativos, análisis de la situación en salud y caracterización de la población, contrato de suministro y dispensación de medicamentos, son los tres principales ámbitos en lo que se han identificado dificultades en esta EPS.

El interventor encontró gastos al cierre de la vigencia 2023 por 104 226 millones de pesos en operación de centros médicos. Al respecto, el Superintendente Nacional de Salud aclaró que ese tipo de inversiones las debe hacer la misma institución prestadora de servicios de salud (IPS) y no la EPS, mucho menos cuando esos centros médicos pertenecen al mismo conglomerado o grupo.

Esto, es lo que se conoce como integración vertical, puesto que se estaban asumiendo gastos que no corresponden a las IPS a las cuales ya se les estaba pagando por la atención de pacientes. El informe detalla también la firma de múltiples contratos sin una finalidad específica o algún tipo de beneficio para Sanitas.

Por otra parte, el documento reveló que no se detallaba la distribución de la población afiliada en la red de servicios de salud, la oferta actual de servicios, la capacidad instalada de los prestadores, ni las brechas en la oferta de servicios.

Adicionalmente, falta el análisis de las condiciones sociales, económicas y de calidad de vida, la descripción de patologías de alto costo, los programas de intervención y la implementación de criterios para la priorización, lo que puede afectar la capacidad de la EPS para responder adecuadamente a las necesidades de sus afiliados y mejorar la calidad y eficacia de la atención en salud.

Finalmente, el interventor informó que Sanitas EPS firmó un contrato con una cláusula de exclusividad en favor de la contratista que impide a la EPS el suministro, dispensación o abastecimiento de medicamentos a sus afiliados directamente o mediante otros proveedores, salvo que la contratista lo permitiera de forma transitoria; en el mismo contrato se definió la posibilidad de subcontratar con otros operadores, así como la operación del contrato, incluyendo la cesión del recaudo de copagos y cuotas moderadoras. Lo anterior conlleva a que la EPS Sanitas se encuentra limitada en su capacidad de operar y gestionar la distribución de medicamentos e insumos médicos.

LOS HALLAZGOS EN NUEVA EPS

En cuanto a este prestador, el respectivo interventor relacionó problemas de pasivos ocultos, ausencia de reportes por parte de los prestadores, incremento en el gasto médico y registro inconsistente de anticipos.

De acuerdo con el acta de toma de posesión levantada y entregada al interventor por la Supersalud al momento de la toma de posesión de la EPS, se hallaron 12 645 762 registros de facturas radicadas en proceso de auditoría por valor de más de 4.4 billones de pesos, pero estas obligaciones no fueron incluidas en los estados financieros que acumulan un valor de $5.7 billones de acuerdo con lo encontrado por la firma contralora, lo que multiplica la deuda de esta EPS.

El interventor indicó que la EPS hacía pagos a los prestadores de servicios de Salud, sin embargo, desconocía si estos estaban o no prestando verdaderamente la atención, puesto que no pedía reportes, especialmente en lo concerniente a la promoción y prevención en materia de salud.

En el primer trimestre de 2024 la suficiencia de la red fue del 87.7 por ciento  con brechas del 12.3. Este comportamiento obedece a la baja capacidad resolutiva, falta de oportunidad en la prestación o bien a problemas de accesibilidad.

De acuerdo con el informe de accesibilidad de tutelas y PQR el interventor manifestó que los departamentos con mayor dificultad en la prestación son Cundinamarca y Distrito Capital, Antioquia, Valle del Cauca, Santander, Cundinamarca, Boyacá, Norte de Santander y Huila.

Pese a que existe contratación del 100 por ciento de las atenciones de la ruta de promoción y mantenimiento de la salud, se evidencian para la vigencia 2023 las más bajas coberturas en los programas de cobertura de toma de tamizaje para cáncer colorrectal con un 23.2 por ciento, porcentaje de mujeres con uso de método anticonceptivo con 28.5, cumplimiento de consulta de planificación familiar con 26.8 por ciento, cobertura de toma de tamizaje para cáncer de próstata con 32.4por ciento y cobertura de toma de tamizaje para cáncer de mama con 37.8 por ciento.

El interventor señaló que, entre las vigencias 2022 y 2023 el gasto médico dentro de la Nueva EPS se incrementó en un 58 por ciento producto de los ajustes realizados a las reservas técnicas, lo que generó un indicador de siniestralidad del 118,93 por ciento por lo que, con lo que revela el mismo informe, los resultados en esta EPS son cada vez peores.

Finalmente, la Contralora designada para el seguimiento de la intervención también informó sobre inconsistencias en el registro de los anticipos otorgados a prestadores y proveedores de la EPS, frente a lo que en el mes de marzo de 2024 se reportaron para legalización facturas de anticipos otorgados desde 2008 hasta la fecha.

EPS S.O.S. – Servicio Occidental de Salud

Frente a este último prestador, el informe reveló hallazgos en la concentración del nivel primario y baja ejecución de los contratos por la modalidad de Pago Global prospectivo.

Una de las observaciones más significativas por parte del agente interventor tiene relación con el riesgo de la EPS en la concentración del nivel primario en cabeza de un prestador (Comfandi) que además tiene la condición de vinculado, lo que hace y hará más difícil su evaluación de eficiencia.

Baja ejecución de los contratos por la modalidad de Pago Global prospectivo

El interventor manifestó que, para los contratos PGP suscritos con la prestadora COMFANDI, se determinó una baja ejecución durante el periodo agosto 2023 y marzo de 2024 del 82.35 por ciento, lo que equivale a $19 629 millones, además de bajos desempeños en los periodos anteriores de las vigencias contractuales, sin haberse realizado los recobros correspondientes.

Respecto de los recursos a recobrar por servicios prestados por otras IPS y que estaban con cargo al contrato de PGP, existe dificultad de realizarlo por inconsistencias en el contrato actual, ya que en el articulado lo permite, para los meses del contrato actual, el valor a recobrar sería de más de 14 mil millones según reportó el área de Auditoría de la EPS.