Discusión nacional sobre la reforma a la salud: una tarea de orden global

Previo a la radicación de la reforma a la Salud en el Congreso cuyo borrador no se conoce, diferentes sectores han dejado ver su interés por participar en el debate para construir el nuevo modelo, el cual tendría cuatro pilares establecidos en el borrador del Proyecto de Ley.

Gremios de diferentes profesionales de la salud, de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), de pacientes y de trabajadores, así como líderes de opinión, líderes políticos, medios de comunicación y hasta la Organización Mundial de la Salud (OMS) , han opinado sobre a reforma a un sistema que, en Colombia,fue instituido mediante la Ley 30 de diciembre 23 de 1993.

La reforma a la Salud ha sido un tema que se viene patinando desde el año pasado, cuando el hoy presidente Gustavo Petro resultara ganador por un estrecho margen de un millón de votos sobre su contendor, el ingeniero Rodolfo Hernández, quien se caracterizó por no proponer cambios estructurales sobre las realidades del país.

UNA NECESIDAD GLOBAL

Los avances en tecnología, las nuevas herramientas y métodos de investigación, y los descubrimientos realizados, han hecho que el sector salud haya evolucionado enormemente en las últimas décadas.

Dicho avance también se manifiesta en aspectos relacionados como el promedio de esperanza de vida a nivel mundial que, de acuerdo con la OMS, ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años, y esto es un indicador de que la calidad de la atención sanitaria también tiende a mejorar.

De acuerdo con el índice de atención médica de la revista CEOWorld, los 10 países con los mejores sistemas de salud en 2022 fueron, respectivamente, Corea del Sur, Taiwán, Dinamarca, Austria, Japón, Australia, Francia, España, Bélgica y Reino Unido.

Sin embargo, en este último país el Servicio Nacional de Salud (NHS por sus siglas en inglés) tiene 75 años y no se encuentra bien, a juicio de la revista The Lancet, la cual describe una realidad crítica en este país del primer mundo.

“Los pacientes con sospecha de ataque cardíaco esperan una ambulancia cinco veces más que el objetivo de 18 minutos. En 2022, 347.707 pacientes pasaron más de 12 h en Urgencias esperando cama, cuatro veces más que en los 10 años anteriores juntos. El exceso de muertes en 2022 fue el más alto en 50 años. Números récord de personal del NHS se están yendo. Desafortunadamente, es probable que las cosas empeoren antes de mejorar. Por primera vez en la historia del NHS, tanto las enfermeras como el personal de ambulancias harán huelga el 6 de febrero, a menos que se llegue a un acuerdo sobre el pago. Los médicos jóvenes también votarán sobre la huelga. Este es sin duda el momento más peligroso para el NHS desde su creación.”, señala la publicación especializada, la cual en las líneas siguientes hace un análisis sobre el sistema y aporta recomendaciones.

En mayo de 2023, Japón será el anfitrión de la Reunión Cumbre del G7 en Hiroshima y la Reunión de Ministros de Salud del G7 en Nagasaki. Allí, el Primer Ministro nipón Fumio Kishida, pretende resaltar la importancia estratégica de emprender esfuerzos en materia de seguridad humana, viendo como una necesidad el fortalecer la arquitectura mundial de la salud para prepararse para las emergencias de salud pública, tras la pandemia.

Para Kishida, “se necesita un enfoque integrado y holístico para mejorar la gobernanza internacional y garantizar una financiación sostenible”, además del avance de la Cobertura Sanitaria Universal (UHC por sus siglas en inglés) hacia la era post-Covid-19. “Las contribuciones del G7 para mejorar la PPR (Presupuesto por Resultados) para las amenazas mundiales a la salud también deben combinarse con el fortalecimiento de la atención primaria de la salud para impulsar a los países hacia el logro de la cobertura universal de salud”, enfatizó el primer ministro.

Finalmente, el japonés considera importante “la promoción de la innovación en tecnología de la salud, incluso en el ámbito digital”, considerando que es necesaria la “innovación para facilitar un ecosistema global más propicio para hacer posible la investigación y el desarrollo rápidos de contramedidas médicas”.

En el contexto latinoamericano, la necesidad de reformar los sistemas es una prioridad. El pasado enero 31 el doctor Jarbas Barbosa juró como nuevo director de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con el compromiso de trabajar en colaboración con los Estados Miembros para poner fin a la pandemia de Covid-19 y asegurar que los sistemas de salud de la región se recuperen con más fuerza que antes.

"Los países de la Región de las Américas enfrentan una situación epidemiológica compleja, con la persistencia tenaz de enfermedades transmisibles, el riesgo de brotes y epidemias, el aumento de las enfermedades no transmisibles, los daños causados por los accidentes de tránsito y la violencia, y los efectos del cambio climático”, dijo Barbosa, añadiendo que "es urgente que transformemos esa atención en el fortalecimiento de los sistemas de salud, a fin de hacer frente a los problemas y las carencias persistentes y de garantizar el derecho a la salud para todos los pueblos de nuestra Región".

LA DISCUSIÓN EN COLOMBIA

La última semana ha sido una de las que más ha tenido la Salud como discusión diaria, principalmente porque el gobierno ha hablado mucho de la reforma, pero no ha dado a conocer un texto para iniciar la discusión.

Sin embargo, a pesar de que son cuatro los pilares en los que se basaría el borrador que se ha venido construyendo, es uno el aspecto que se ha llevado la atención en el debate y tiene que ver con el rol que cumplen las EPS en el componente del manejo de los recursos destinados al aseguramiento en salud de los colombianos.

La posición del gremio

En un foro realizado en la Academia Nacional de Medicina, la ministra de Salud Carolina Corcho presentó las bases fundamentales de la Reforma a la Salud a las 14 organizaciones médicas que suscribieron los “Acuerdos Fundamentales para el desarrollo de la Ley Estatutaria de Salud”.

En un comunicado conjunto, las organizaciones señalaron que se extrañaba la entrega del articulado del Proyecto de Ley que ha sido solicitado y que según información de un comunicado de la presidencia de la República del pasado enero 29, tras el consejo de ministros realizado en esa fecha, debía ser entregado a las organizaciones médicas y a la comunidad.

Las Organizaciones médicas firmantes destacaron en el proyecto de reforma el énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el fortalecimiento de la atención primaria en salud como puerta de entrada al sistema, con prioridad en zonas dispersas y rurales, el fortalecimiento de la red pública hospitalaria, la formalización y mejoras laborales para los trabajadores del sector y el giro directo a los prestadores, entre otros.

Sin embargo, las organizaciones le plantearon a ministra las preocupaciones y riesgos, así como sugerencias, con respecto a los principales componentes del proyecto de reforma presentado por el gobierno, sin conocer el articulado que se llevará al Congreso.

En el componente del Sistema Nacional de Salud el gremio considera que se deben definir claramente las funciones y responsabilidades del Consejo Nacional de Salud y de sus respectivos consejos territoriales. “Consideramos que, como está propuesto, tiene alto riesgo de cooptación por fuerzas políticas de poder regional con el respectivo riesgo de corrupción de manejo clientelista”, señaló en su comunicado el gremio.

Además, para las organizaciones “buena parte de las entidades territoriales no cuentan con capacidad de auditoría y revisión de cuentas ni de revisión de la facturación por evento ex ante al pago lo que constituye un riesgo inminente de sobrefacturación por parte de algunas IPS que puede llevar a un agotamiento de recursos comprometiendo la viabilidad financiera de todas las IPS y la garantía del derecho a la atención para todos los residentes en Colombia.”.

El gremio expresó en su comunicado que le preocupa cómo se hará el proceso de transición sin que se afecte la atención a la población, el flujo de recursos al interior del sistema y las necesidades técnicas y tecnológicas que no consideran posible que se realice en dos años.

Por otra parte, el gremio estima que la capacidad de ADRES para recaudo y pago directo debe ser fortalecida. No obstante, su descentralización y/o desconcentración, que implica el nombramiento de gerentes, la conformación de juntas directivas y la función de ordenadores del gasto, deben ser hechas con la garantía de impedir la politiquería y la corrupción regionales.

En contraste, para las organizaciones la auditoría no debe ser función de ADRES, sino que debe ser hecha por un administrador y/o regulador. Además, se deben definir las formas de pago a los prestadores de servicios de salud, cuándo pago directo, cuándo pago global prospectivo, etc.

También considera el gremio que otras formas de contratación deben ser analizadas y concertadas con los prestadores incluyendo evaluación de resultados en salud.

Los profesionales de la salud expresaron que el país debe conocer el plan para atender las metas propuestas en términos de los 20.000 equipos médicos interdisciplinarios territoriales (EMIT), para lo que se debe definir una política y los recursos para la formación profesional y educación continua. “Una reforma al sistema de salud que no contemple una transformación de la educación en salud es incomprensible”, señala el comunicado.

En el documento se expone la necesidad de contar con los recursos necesarios para la formalización laboral, tanto en el sector público como en el privado, así como el marco normativo que lo permita debe ser esclarecido, de manera que este gran objetivo no se quede en un postulado imposible de cumplir.

Finalmente, las organizaciones consideraron que el manejo y gobernanza de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) debe ser clarificado y en el caso de prescindir de las EPS, la necesidad de contar con una o varias entidades que tengan las capacidades para realizar las funciones de administración, gestión del riesgo financiero, operativo y de salud.

Para tal es determinante definir claramente la articulación entre las RIISS y entidades territoriales. Funciones de estas en la coordinación de las RIIS porque no se sabe cómo será el flujo de recursos financieros en las redes.

Las 14 organizaciones que hacen parte del grupo “Acuerdos Fundamentales para la implementación de la Ley Estatutaria en salud” reiteraron a la Ministra la necesidad de conocer el articulado de proyecto de la reforma a la salud, así como la necesaria creación de una mesa técnica en la cual están dispuestos a aportar y debatir para lograr una reforma que garantice el derecho fundamental a la salud.

El gremio que se pronunció está conformado por Academia Nacional de Medicina, Federación Médica Colombiana, Colegio Médico Colombiano, Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, Federación Colombiana de Sindicatos Médicos, Asociación Nacional de Profesiones de la Salud, Federación Odontológica Colombiana, Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá, Colegio Médico de Bogotá, Colegio Médico de Antioquia, Asmedas Cundinamarca, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Asociación nacional de internos y residentes ANIR, Asociación Nacional de estudiantes de medicina ACOME.

La posición de las EPS

Frente a lo considerado por el gremio y el Ministerio de Salud, las EPS han defendido su rol, más que aportar a la discusión sobre lo que han expresado las organizaciones médicas, y han venido desarrollando un rifirrafe con la ministra Corcho, quien también ha emitido cuestionamientos a las EPS.

En un análisis realizado con corte a septiembre de 2022 con información de 10 EPS agremiadas a Gestarsalud, reportadas en el Formato FT004, se encontró que el pasivo asciende a $7,9 billones, de las cuales el 23.7 por ciento equivalente a $1,9 billones corresponde a deudas de carácter administrativo y otro tipo de acreencias, y el 76.3 por ciento equivalente a $6 billones corresponden a conceptos por prestación de servicios, insumos y medicamentos.

En cuanto a las deudas por servicios de salud, el análisis a la información de 10 EPS agremiadas en Gestarsalud evidencia que, de los $6 billones, el 64.7 por ciento equivalente a $ 3.9 billones corresponden a deudas no vencidas o que están dentro de los 60 días de plazo normal para las operaciones del sector. En ese tiempo las EPS deben hacer una auditoría integral a las facturas para el control de los recursos de la salud.

Actualmente, a las EPS agremiadas a Gestarsalud les adeudan aproximadamente $600.000 millones de pesos por concepto de recobros, que era la figura usada hasta de febrero de 2020 para pagar los servicios y tecnologías cubiertos, pero no financiados por la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Desde marzo de 2020 se estableció el mecanismo de presupuestos máximos, que busca atender esa misma necesidad mediante asignación de recursos adicionales. Por ese concepto a las 10 EPS agremiadas a Gestarsalud les adeudan aproximadamente $ 1 billón de pesos por mayor valor ejecutado por encima de lo asignado. En otras palabras, estos servicios y tecnologías no financiados por la UPC y prestados efectivamente por las EPS a los pacientes fueron 23 por ciento más de lo asignado en el 2020, 42 por ciento más en el 2021 y 32 por ciento más en el 2022.

El Ministerio de Salud ha informado que esos recursos faltantes, que representan el 20 por ciento de las deudas totales de las EPS, los va a gestionar mediante una adición presupuestal en el primer trimestre de 2023, pero no hay claridad de una fecha en concreto.

A pesar de que la Ley 100 de 1993 y la sentencia de la Corte Constitucional T-760 de 2008 ordenaron la igualación de los planes de beneficio para los afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo y esto se comenzó a aplicar a partir de julio 1 de 2012, hoy la UPC con la se cubren las necesidades de salud del subsidiado es el 88.91 por ciento que la del contributivo.

En el año 2012, cuando se igualaron los planes de beneficio, la UPC del régimen subsidiado equivalía al 65,77 por ciento de la UPC del régimen contributivo. Del 2013 al 2018 se ajustó al 91.45 por ciento y del 2019 al 2021 se equiparó al 95 por ciento. Sin embargo, en el 2022 y en el 2023 el porcentaje disminuyó nuevamente al 88.91 por ciento lo cual, dicen las EPS, las ha afectado financieramente.

Pero la ministra, por medio de su cuenta de Twitter, escribió este febrero 4  que “¡Las EPS no curan! ¡Las EPS facturan!”, lo cual fue merecedor de respuesta por parte de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), quien le respondió que las EPS “con recursos limitados, hacen uso eficiente de estos para que todos los colombianos estén cubiertos en salud, independientemente del tratamiento que se necesite. Además gestionan el riego, por eso son aseguradoras”.

Además, la Asociación indicó que las EPS “estudian qué riesgos en salud hay y contratan los servicios apropiados para el tratamiento. Eso supone coordinar a profesionales, instituciones médicas, clínicas, laboratorios y farmacias, pagar cuentas, organizar atenciones, remisiones, salas de cirugía y controlar el gasto”.

Por otra parte, el gremio señaló que “como no existe un hospital que tenga todos los servicios, las EPS coordinan la red para que haya disponibilidad y puedan trasladar y/o atender a cada colombiano. Por supuesto que hay demoras, pero los índices de acceso respecto de otros países son muy aceptables”.

Otra de las bondades de las EPS, dijo Acemi, es que “se aseguran de que el prestador de salud, es decir, la IPS, esté brindando la atención y el tratamiento que el paciente necesita para su condición de salud y no otro. Las EPS defienden y representan al paciente”.

Finalmente, las EPS recordaron que “vigilan y auditan que los hospitales y clínicas atiendan con los estándares de calidad que exigen las guías de manejo definidas por el Ministerio de Salud”, por lo que Acemi le dijo a la ministra que “lo que hacen las EPS por los colombianos es mucho” y la instó de nuevo “al diálogo constructivo. La salud de los colombianos depende de eso”.

La posición de los pacientes

Por su parte, los pacientes indicaron a El Observador Siglo XXI que han venido haciendo parte de la construcción siendo "copartícipes de la formulación de la propuesta", según indicó Francisco Castellanos, de la Organización para la Defensa Del Paciente (ODP).

Esta formulación, según Castellanos, se ha realizado junto con otras organizaciones del sector salud, entre ellos gremios médicos, de enfermería, trabajadores del sector, asociaciones de usuarios, veedurías ciudadanas y organizaciones de pacientes.

El director de la ODP relató que la iniciativa de la reforma nació dentro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, en donde se empezó a construir una propuesta de reforma al sistema de salud y las organizaciones sociales están adheridas a la cumbre por la reforma.

Los pilares fundamentales son cuatro, siendo el primero la eliminación de la intermediación financiera que hoy hacen las EPS de los recursos, la segunda el fortalecimiento de la autonomía médica, el tercero el mejoramiento de las condiciones laborales del personal sanitario eliminando la tercerización laboral y finalmente la creación de un sistema único nacional de información a través del cual el Ministerio de Salud pueda hacer un seguimiento y control de la ejecución de los recursos del sistema.

Según esta propuesta, lo que deberán hacer las EPS será cambiar el modelo de negocio que tienen y “seguramente van a estar dentro del sistema de salud con la prestación de servicios a través de las clínicas, IPS que tienen y que han construido, y que hacen parte de la infraestructura con las que hoy se prestan servicios de salud directo a los usuarios y a los pacientes”, denotó Castellanos, quien estima que la reforma se presente la segunda semana de febrero.

“La sociedad civil podrá participar de ese tránsito legislativo haciendo sus aportes al proyecto, sus observaciones u oposiciones, y será dentro del tránsito del legislativo, en ese ejercicio democrático donde se tendrá participación amplia y abierta para que tenga en cuenta la visión y la posición de cada uno de los actores del sistema”, puntualizó el director de la ODP.